卫生许可证申请范本

内容摘要：卫生许可证申请书县食品卫生监督所：孙家桥中学系寄宿制学校，在校寄宿学生300多人。学校对食堂食品卫生管理非常严格，成立了专门的学校...

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卫生许可证申请书

县食品卫生监督所：

孙家桥中学系寄宿制学校，在校寄宿学生300多人。学校对食堂食品卫生管理非常严格，成立了专门的学校食品卫生管理监督机构，卫生管理制度健全。食堂工作人员经过体检，身体健康。学校开办食堂完全符合卫生安全的标准。已于2006年9月办理了食品卫生许可证，此证有效期限已到，特申请换证，请办理为谢！

申请单位名称（字号）：孙家桥中学负责人（户主）：张三地址：孙家桥中学食堂职工总数（含临时）：30人固定资产（万元）：50万元

竣工验收认可书证号：1234567890

申请许可项目（生产经营方式）：学校食堂餐饮服务

（以上由申请者填写）

主管部门意见：

初审意见：

（公章）

卫生监督员签名：李四日期：2024年7月4日

本单位（人）保证书：

本单位（填报内容及提供的生产经营场所、生产设备、卫生设施、人员情况、检验报告等资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担法律责任。

申请单位（人）签名：张三日期：2024年7月4日

申报材料及卫生设施（申报单位填写）：

健康证和培训合格证：30个，编号：1234567890；2. 自身卫生管理组织和制度是否建立健全：是；3. 消毒操作规程：已建立；4. 消毒设施：专用消毒间1个，专用消毒工具齐全，电子消毒柜箱2个，消毒池1个，消毒桶盆5个，紫外线灭菌灯3盏，其他消毒设施：无；5. 消毒方式：物理高温消毒，药物消毒，其他消毒方式：无；6. 保洁设施：保洁柜、箱5个，其他保洁设施：无；7. 通风设施：自然通风，中央空调，换气扇3台，抽风机2台；8. 个人卫生设施：工作衣帽30套，其他个人卫生设施：无；9. 更衣室：1个；10. 垃圾容器：脚踏式垃圾桶5个，其他有盖垃圾容器3个。

公共场所：

标志：禁烟标志（有），禁浴标志（无），专用理发工具及标志（无），脸、脚盆及标志（无），消毒间及标志（有），消毒工具及标志（有），消毒、清洗工具标识及分开（有），吸烟室（无），一次性用品（毛巾、拖鞋）：无；2. 经营场所半径25米以内是否有：公厕（无），垃圾台、站、点（无），污水坑（无）；3. 生产经营场所面积：加工场地面积200平方米，库房面积100平方米，营业场所面积300平方米；4. 生产用水：自来水；5. 排水方式：暗沟；6. 防鼠设施：铁皮10米，铁丝网20米，灭鼠毒饵盒5个，鼠夹10个，其他防鼠设施：无；7. 防蝇防尘设施：风幕机2台，诱灭蝇灯3盏，塑料门帘2幅，沙帘2幅，沙钊2个，玻璃柜台5个，其他防蝇防尘设施：无；8. 洗涤设施：水池5个，专用碗筷洗涤池2个；9. 产品是否有自身检验机构（有），委托检验（无）；10. 售货工具：食品夹10个，专用筷子30双，其他售货工具：无；11. 冷藏设施：冷库1个，冰箱5个，冰柜2个，其他冷藏设施：无。

收到申请书日期：2024年7月4日

资料审查意见：

资料齐全，符合规定。

现场审查意见：

现场卫生状况良好，各项设施齐全，符合卫生要求。

卫生行政审批许可项目：

餐饮服务

卫生监督员签名：李四日期：2024年7月4日

局（所）领导审批意见（签字）：

同意发证。

日期：2024年7月4日

备注：